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Hemorragia subaracnóide

introdução

Hemorragia subaracnoide, ou SAB para abreviar, descreve o sangramento no chamado espaço subaracnoide no crânio devido à ruptura de um vaso sanguíneo. É uma emergência médica que deve ser tratada imediatamente por um médico.

Sintomas

O crânio não pode se expandir devido aos ossos, então qualquer aumento na pressão leva a sintomas massivos, já que o cérebro tem poucas oportunidades de escapar da pressão e as meninges não podem se esticar. O aumento da pressão no cérebro pode levar à morte rápida, comprimindo centros circulatórios importantes no tronco cerebral.

Cerca de 50% das pessoas afetadas relatam fortes dores de cabeça, o que pode ser explicado pela irritação relacionada ao alongamento das meninges extremamente doloridas.

Outro sintoma é a inconsciência, que pode resultar do aumento da pressão dentro do crânio e nas estruturas cerebrais. Outra razão para inconsciência e morte é a ocorrência secundária de vasoespasmos reativos massivos, que levam a um suprimento insuficiente de sangue (e, portanto, oxigênio vital) das estruturas cerebrais. Isso faz com que áreas do cérebro morram (isquemia).

Rigidez do pescoço e vômitos são outros indicadores de uma hemorragia de arcanoide em pesquisa, mas uma investigação diagnóstica diferencial (é realmente um SAB ou os sintomas presentes também podem sugerir outras doenças?) É essencial.

De acordo com Hunt e Hess, SAB (search archanoid hemorrhage) é dividido em graus de gravidade 1 a 5 (I a V), que podem ser usados para determinar a gravidade.

Para mais informações, leia também: Sintomas de hemorragia cerebral

terapia

Se diagnosticado SAB (hemorragia subaracnóidea), o paciente é imediatamente transferido para a unidade de terapia intensiva e aí tratado com medicamentos (medicamentos contra edema cerebral e cólicas vasculares).

Para evitar a recorrência do sangramento (sangramento recorrente), o tratamento cirúrgico é administrado:

Clipping: o aneurisma é fechado com uma pinça
Enrolamento: obliteração do aneurisma através da introdução de uma bobina de platina (os seguintes processos de coagulação levam à obliteração)

Leia mais sobre o assunto: Terapia de uma hemorragia cerebral

Terapia para hipertensão

Além do tratamento agudo por meio de enrolamento ou clipagem, também é importante tratar os chamados fatores de risco. A hipertensão é um desses fatores. No entanto, o problema é que o tratamento da pressão alta às vezes pode fazer com que a pressão arterial fique muito baixa. Após o sangramento anterior, isso pode levar a um estreitamento dos vasos e, portanto, a uma redução do fluxo sanguíneo (isquemia).
Portanto, muitos médicos não estão totalmente de acordo sobre quais valores de pressão arterial uma terapia de pressão arterial deve ser realizada. Uma droga comum aqui é, por exemplo, Urapidil.

previsão

Cerca de 1/3 de todos os afetados sobrevivem a esse sangramento sem grandes restrições físicas ou mentais.
Os outros 2/3 dos pacientes, infelizmente, retêm danos ao cérebro ou morrem principalmente por compressão de centros vitais no tronco cerebral (centro respiratório, centro circulatório) ou deficiência de oxigênio (isquemia) de áreas cerebrais vitais devido a vasoespasmos.

Leia mais sobre o tema: Quais são as chances de recuperação após uma hemorragia cerebral?

causas

Esta é uma hemorragia no espaço que fica entre o tecido da aranha (aracnóide) e as meninges moles (pia-máter) e é preenchida com licor.
Esse sangramento geralmente resulta de um vaso sanguíneo rompido repentinamente (neste caso: artéria). A razão para esta ruptura (rotura médica) é geralmente um aneurisma.

Um aneurisma descreve um abaulamento da parede do vaso sanguíneo, cuja principal complicação é que ele pode romper a qualquer momento. Até então, esse abaulamento geralmente permanece assintomático, então o paciente não tem queixas.
Os aneurismas podem ser adquiridos ou congênitos. Os aneurismas adquiridos geralmente surgem como resultado de alterações patológicas na parede arterial na forma de depósitos de cálcio, o que é conhecido como aterosclerose (também: arteriosclerose).

Se tal protuberância vascular se romper, o sangue da artéria entra no espaço subaracnóide. Devido à alta pressão nos vasos sanguíneos arteriais, o sangue é bombeado com alta pressão, de modo que uma grande quantidade de sangue flui do vaso para o espaço subaracnóideo em um período muito curto.

diagnóstico

Como a hemorragia subaracnóidea é um quadro clínico muito agudo com complicações potencialmente graves, é fundamental garantir um diagnóstico rápido. Portanto, a tomografia computadorizada é realizada principalmente, pois esse procedimento confirma rapidamente o diagnóstico na maioria dos casos. Em alguns casos, uma ressonância magnética também pode ser útil. A chamada angiografia de subtração digital (DSA) pode ser usada para visualização e localização, na qual um cateter é geralmente empurrado através de um vaso na virilha até o ponto de suspeita de sangramento e os vasos são visíveis na imagem de raios-X com um meio de contraste. A vantagem deste procedimento é a possibilidade de tratar diretamente no local sob certas condições.

Se a TC (tomografia computadorizada) não der resultado, pode-se realizar uma punção lombar, se necessário. Água nervosa (Licor) retirado do espaço subaracnóide. Um diagnóstico visual pode então ser usado para determinar se há sangue no LCR. Como em qualquer procedimento, existe um certo risco para o paciente e, por outro lado, a localização do sangramento na cabeça não pode ser determinada.

CT

A tomografia computadorizada é a forma mais sensível de diagnóstico de hemorragia subaracnoide. Isso significa que aproximadamente 95% do sangramento pode ser detectado na TC. A razão para isso é que a TC é particularmente boa em mostrar sangramento agudo, o que geralmente é o caso da hemorragia subaracnoide.

Nesta forma de imagem, muitas imagens em fatias são feitas. Deve-se notar que uma TC, em comparação com outros métodos de imagem, envolve um nível comparativamente alto de exposição à radiação. No entanto, dada a grande vantagem do diagnóstico rápido, isso desempenha um papel secundário.

Ressonância magnética do cérebro

Ocasionalmente, a TC do cérebro não exclui adequadamente se a hemorragia é subaracnoide ou não. Nesse caso, a tomografia por ressonância magnética pode ajudar. A vantagem desse método de imagem transversal é que o chamado sangramento subagudo pode ser reconhecido. Portanto, se não houver sangramento grave que cause dano neurológico de forma aguda, mas "apenas" um pequeno sangramento que continua a sangrar lentamente por vários dias, por exemplo, isso pode ser facilmente reconhecido na ressonância magnética.

Classificação de acordo com Hunt e Hess

A classificação segundo Hunt e Hess é baseada nos sintomas do paciente e é dividida em grau 1 a grau 5. O grau 5 é a forma mais grave e está associado a uma alta probabilidade de morte. Pacientes com grau 1 de acordo com esta classificação são bastante discretos e geralmente apresentam apenas uma leve cefaléia. Os pacientes classificados no grau 5, no entanto, estão em coma. A classificação segundo Hunt e Hess é mais comum que a de Fisher.

Classificação de acordo com Fisher

Uma possibilidade de classificar a hemorragia subaracnóidea é a classificação de Fisher. Isso é baseado nas imagens de TC. Existe uma variante antiga e uma modificada, em que a variante modificada é dividida do grau 0 ao grau 4. A extensão do sangramento e o sangramento no ventrículo, que é preenchido com água nervosa, desempenham um papel como critério. O grau 4 descreve a forma mais grave, por exemplo, uma hemorragia subaracnoide que é mais larga do que 1 mm e sangrou para o ventrículo. Atualmente, a graduação de Fisher não é mais usada por padrão.

Hemorragia subaracnoide ou derrame - quais são as diferenças?

Um derrame é geralmente um distúrbio circulatório no cérebro. Isso pode ser causado por redução do fluxo sanguíneo (Isquemia) e sangramento excessivo. O último sangramento geralmente é uma hemorragia subaracnóidea. Estas são a causa de cerca de 10% de todos os acidentes vasculares cerebrais.

A hemorragia subaracnoide está sempre sangrando no espaço subaracnoide preenchido com fluido nervoso, que pode resultar de um saco vascular ou de um acidente com traumatismo craniano.

Ocorrência na população (epidemiologia)

A hemorragia subaracnóidea é um dos quadros clínicos de Derrame (Apoplexia, acidente vascular cerebral), é responsável por cerca de 5-10% das causas de acidentes vasculares cerebrais.
A incidência (ocorrência) nas nações industrializadas é de cerca de 15: 100.000; homens e mulheres entre 40 e 60 anos são os mais afetados.

Fundações anatômicas do crânio humano

Para entender a localização, as meninges devem ser brevemente discutidas aqui:

Meninges e espaços fendidos
A camada mais externa do crânio humano é o chamado "couro cabeludo", ou couro cabeludo. É visível do lado de fora e geralmente coberto de pelos. O osso do crânio (calota craniana) encontra-se sob esta casca.
Seguem-se as meninges duras (dura-máter, também: paquymeninx = meninges espessas) no interior.Por definição, consiste em 2 folhas, a parte externa das quais se funde com o osso craniano.
A leptomeninge (meninges finas ou moles) fica contra a parte interna das meninges duras.
Consiste em 2 partes: aracnóide (tecido de aranha) e pia-máter (meninges moles). O pater mater fica diretamente contra o cérebro.

Então, de fora para dentro, existem as seguintes meninges:

Dura mater com duas folhas (meninges duras)
Aracnóide (pele de teia de aranha)
Pia mater (meninges moles)

Embora se possa pensar que existem pequenas lacunas entre todas essas peles, geralmente não é o caso no cérebro.
Um espaço entre a calota craniana e a folha externa da dura-máter (espaço epidural, “epi” - grego: acima, ou seja, “espaço acima da dura-máter) só surge quando há sangramento de um vaso sanguíneo.
O mesmo se aplica ao espaço entre a lâmina interna da dura-máter e a aracnóide (espaço subdural, “sub” - latim: abaixo, assim: “espaço sob a dura-máter).
Uma exceção é o espaço entre a aracnóide e a pia-máter (espaço subaracnóide, ou seja, "espaço sob a aracnóide"). Está sempre presente e contém o líquido cefalorraquidiano (licor cerebrospinalis), que se espalha ao redor do cérebro e da medula espinhal (ou seja, as partes do sistema nervoso central).