Dissecção aórtica

definição

O termo dissecção aórtica (syn. Aneurysm dissecans aortae) denota uma divisão (Dissecação) as camadas da parede da artéria principal (aorta) Como regra, a camada mais interna da parede se rompe repentinamente (Túnica íntima) e, como resultado, sangramento entre as camadas da parede (a aorta, como qualquer artéria, é composta pelas três camadas da parede Tunica intima, Tunica media e Tunica adventitia construído de dentro para fora).

Através da fenda no Túnica íntima O sangue escapa do lúmen da artéria principal através da alta pressão no vaso entre as camadas da parede, onde cria um novo espaço (falso lúmen) entre a íntima e a adventícia. Dependendo de quão alta está a pressão arterial na artéria principal e quão resistente ela é meios de comunicação a dissecção pode se estender por apenas alguns milímetros ou por todo o comprimento da aorta. Na maioria dos casos, é aorta torácica (deitado no tórax), mais freqüentemente diretamente acima da válvula aórtica na parte ascendente da aorta (aorta ascendente).

Na clínica, a dissecção aórtica é dividida em tipos A e B, que serão discutidos a seguir. Além disso, é feita uma distinção entre dissecção aguda e crônica. Uma dissecção crônica está presente se os sintomas existirem por mais de duas semanas após o evento agudo; em alguns casos, ocorre uma dissecção crônica que dura vários anos. O artigo a seguir enfoca a dissecção aguda.

diferenciação

Dissecção aórtica tipo A

De acordo com Stanford, existe uma classificação simplificada e clinicamente aplicada de dissecção aórtica que só distingue entre A e B. Na dissecção aórtica de Stanford tipo A, a laceração íntima está na área do Aorta ascendente (a parte ascendente da aorta, que surge diretamente do ventrículo esquerdo e que é conectada na parte superior pelo arco aórtico). Uma dissecção aguda do tipo A é sempre uma indicação imediata para cirurgia de emergência para prevenir a ruptura. Uma ruptura (ruptura) da aorta na parte Ascendens resultaria em sangramento para o pericárdio e insuficiência cardíaca imediata ou tamponamento do pericárdio, o que também levaria rapidamente à morte. O padrão da terapia cirúrgica aqui é a substituição da aorta (geralmente ascendente) por uma prótese vascular feita de Goretex. Se a parte da aorta próxima à válvula é afetada, geralmente é usada uma prótese com prótese integrada da válvula aórtica, raramente a própria válvula aórtica do corpo pode ser reconstruída. Uma dissecção crônica do tipo A (sintomática por mais de 2 semanas) também geralmente precisa ser tratada cirurgicamente, mas a intervenção não precisa ser uma emergência.

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Dissecção aórtica tipo B

Todas as dissecações do Aorta descendente (parte descendente da artéria principal atrás do arco aórtico) contado, ou tudo abaixo da saída do Artéria subclávia esquerda. Com a dissecção do tipo B, o risco de ruptura é muito menor do que com a dissecção do tipo A. Como a mortalidade com dissecções tipo B não complicadas após o tratamento cirúrgico é quase 25% maior do que com o tratamento puramente medicamentoso com cerca de 10%, geralmente se limita à terapia conservadora. As exceções são as condições de risco de vida, como uma ruptura iminente ou já concluída. Muitas vezes, complicações menos dramáticas podem ser corrigidas por meio de intervenções, usando cateteres com stents inseridos através da pele no sistema vascular.

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Causas de dissecção aórtica

Como fator de risco mais importante uma dissecção aórtica é o arteriosclerose chamar um Calcificação da camada vascular interna das artérias (promovido pelo aumento da idade, tabagismo, diabetes, níveis elevados de lipídios no sangue, etc.). Uma fraqueza da túnica média (chamada Degeneração da mídia) predispõe à dissecção. Isso geralmente leva a um alargamento na área da aorta ascendente, na maioria das vezes causado por pressão alta. Com menos frequência pode doenças congênitas do tecido conjuntivo Enquanto o Síndrome de Marfan ou Síndrome de Ehlers-Danlos causar uma fraqueza da camada de mídia. Um é mais raro Coarctação da aorta (um aperto congênito na área do arco aórtico) ou doenças inflamatórias da aorta (as chamadas. Vasculite) Causal em uma dissecção aórtica. Intervenções médicas, como cateterismo cardíaco, também podem estimular a dissecção da aorta. A força externa é bastante incomum para o desenvolvimento de uma dissecção aórtica, mas resulta em hematomas ou com grande força a artéria principal é arrancada.

Diagnóstico de dissecção aórtica

Para um paciente com sintomas típicos, isto é Dor repentina nas costas, no peito ou no abdômen a suspeita é confirmada se pressão alta, 1 Diferença de pulso ou pressão arterial entre os lados direito e esquerdo do corpo ou um assim chamado. sopro cardíaco diastólico (isso pode ser ouvido pelo médico com o estetoscópio). Se houver suspeita de dissecção, ela deve ser confirmada ou excluída imediatamente por meio de imagens adequadas. o Tomografia computadorizada é muito adequado para isso, pois está disponível em muitos hospitais e, ao contrário da ressonância magnética ou da angiografia, leva apenas alguns minutos. Se nenhuma TC estiver disponível, uma dissecção aórtica também pode ser facilmente reconhecida por meio de ecocardiografia (ultrassom do coração). O médico de emergência também pode realizar esse exame se tiver um aparelho de ultrassom com ele na ambulância e, assim, economizar minutos importantes.

Diferenciação de infarto do miocárdio usando um EKG

Devido aos sintomas típicos de início súbito de dor torácica violenta, uma dissecção aórtica às vezes é clínica difícil de diferenciar de um ataque cardíaco. Um EKG pode ser escrito aqui, onde um ataque cardíaco pode ser mostrado. UMA A dissecção da aorta, por outro lado, não produz nenhuma alteração típica no ECG, que mostra apenas a condução elétrica no coração. e muitas vezes pode ser normal, mesmo com uma dissecção aguda com risco de vida.

Roentgen

Os raios X convencionais desempenham um papel subordinado no diagnóstico de doenças cardiovasculares. Embora uma radiografia de tórax possa mostrar evidências de uma dissecção aguda, nem sempre é esse o caso. No caso de pacientes de dissecção típicos com dor intensa e uma condição clínica instável, geralmente não há tempo gasto em um raio-X, mas em vez disso, uma TC ou ecocardiografia é realizada imediatamente em uma condição potencialmente fatal, com a qual a suspeita pode ser confirmada ou excluída com segurança.

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Dímeros D

O dímero D é um produto da clivagem da fibrina, obtido durante o processo de coagulação. O valor laboratorial é geralmente determinado para descartar trombose. A pesquisa mostrou que um O valor normal de D-Dimer exclui uma dissecção aórtica com uma probabilidade próxima de 100%. Por outro lado, um valor D-dímero aumentado não é muito significativo para a presença de uma dissecção aórtica, uma vez que o valor pode aumentar com várias doenças e a janela de tempo entre o aparecimento dos sintomas e a amostra de sangue também desempenha um papel.Os exames de imagem (TC, angiografia, ecocardiografia, RNM) são atualmente sempre realizados se houver suspeita de dissecção aórtica com risco de vida, uma vez que o dímero-D tem importância apenas indicativa como valor laboratorial.

Sintomas de dissecção aórtica

O assim chamado Leitsypmtom, que mais de 9 em cada 10 pacientes descrevem com uma dissecção aguda, é um início agudo, dor muito forte no peito ou na área abdominal ou nas costas. A dor é descrita pelos acometidos como muito intensa e em pontada ou lacrimejamento, às vezes os pacientes perdem a consciência somente pela intensidade da dor. Com a dissecção do tipo A, a dor é sentida mais na região do tórax, com a dissecção do tipo B mais entre as omoplatas e no abdome e nas costas. Se ocorrer uma dor errante, isso indica uma dissecção generalizada.

Em casos mais raros, a dissecção é completamente indolor, de modo que é perceptível como parte de um achado incidental. Dependendo do nível em que a dissecção está localizada e quais vasos sanguíneos de saída são afetados, podem surgir complicações em uma ampla variedade de sistemas orgânicos. Se o coração estiver envolvido, pode causar falta de ar e sintomas de choque. Se as artérias que irrigam o cérebro forem afetadas, podem ocorrer sintomas semelhantes aos de um derrame. No caso de fluxo insuficiente de sangue para os intestinos ou rins, pode ocorrer dor abdominal ou nos flancos. Se o suprimento de sangue para os braços e pernas for reduzido, ocorrerá dor nas extremidades. Um suprimento insuficiente da medula espinhal com paraplegia também é possível.

Leia mais sobre este tópico em: Sintomas de dissecção aórtica

Tratamento da dissecção aórtica de acordo com as diretrizes

UMA diretriz médica dá uma recomendação para a terapia e diagnóstico de certos quadros clínicos. Ao contrário da diretriz, ela não é vinculativa, mas deve ser sempre adaptada individualmente ao paciente. Um sistema de classificação diferencia entre diferentes níveis de qualidade, com uma diretriz S3 sendo mais importante do que uma diretriz S1 ou S2.

Atualmente existe várias recomendações para o manejo de pacientes com dissecção aórtica (por exemplo, da Sociedade Alemã de Cirurgia Vascular ou da Sociedade Europeia de Cardiologia). Atualmente, não há uma diretriz S3 geralmente reconhecida, então o Em última análise, a decisão é sempre feita pelo médico assistente mentiras. No entanto, os padrões gerais em diagnósticos (por exemplo, procedimentos de imagem, como TC, ecocardiografia ou MRT e angiografia) e terapia (operatório vs. tratamento intervencionista vs. medicinal) são tratados de forma semelhante em todos os hospitais na Alemanha (ver Tratamento / Terapia).

Terapia de dissecção aórtica

No tratamento da dissecção aórtica, é importante distinguir entre dissecção aguda e crônica, bem como entre dissecções tipo A e tipo B. Uma dissecção aguda do tipo A é sempre uma indicação imediata para cirurgia de emergência, pois o risco de uma ruptura fatal aumenta com o tempo. Uma dissecção crônica do tipo A geralmente precisa ser corrigida cirurgicamente, mas o risco de ruptura é muito menor, por isso a operação não precisa ser realizada em uma emergência. Com a dissecção do tipo B, o risco de ruptura é muito menor do que com o tipo A, de modo que se o curso não for complicado, o tratamento é conservador (medicamentoso). As análises mostraram que a mortalidade em 30 dias com tratamento cirúrgico de uma dissecção do tipo B é de cerca de 30%, enquanto a mortalidade em 30 dias com tratamento puramente medicamentoso é de apenas 10%. No caso de complicações, tais como fluxo sanguíneo insuficiente em vários sistemas de órgãos (ver sintomas), uso endovascular / intervencionista de cateteres, e. ser trabalhado com stents. A dissecção do tipo B só é operada em casos selecionados, incluindo ruptura iminente ou já existente, aumento do diâmetro da aorta, em pacientes com síndrome de Marfan ou em caso de expansão retrógrada para aorta ascendente.

cirurgia

Uma dissecção aguda do tipo A requer cirurgia de emergência imediata para evitar uma ruptura fatal. O paciente deve ser encaminhado a um centro especializado para isso, por se tratar de um procedimento de grande porte. Como padrão, a aorta ascendente é substituída por uma prótese vascular feita de Goretex durante a operação. Se a dissecção afetar a aorta nas imediações da válvula aórtica, geralmente é usada uma prótese vascular com substituição da válvula aórtica integrada. Em casos raros, a válvula aórtica do próprio paciente pode ser preservada e reconstruída. Dependendo da condição do paciente e de doenças prévias, a mortalidade nos primeiros 30 dias após a operação fica entre 15 e 30%. No caso de dissecção do tipo B, a cirurgia só é indicada em alguns casos (ver terapia). Dependendo do comprimento / extensão da dissecção, na qual ramos arteriais vitais podem ser bloqueados, a mortalidade da operação fica entre 25 e 60%. No caso da operação de dissecção crônica do tipo B, entretanto, a mortalidade é inferior a 10%.

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Quando você precisa de uma operação?

Com o tipo A, uma operação é sempre indicada. Sem cirurgia, a doença pode levar à morte em poucos dias. Para dissecção aórtica tipo B, a cirurgia só é indicada se houver complicações. Estes consistem em sangramento já existente ou obstrução de artérias vitais devido à pressão do vaso dividido.

Complicações da operação

A operação de dissecção aórtica é um procedimento muito sério, que pode trazer muitas complicações. Como alguns ramos vasculares importantes precisam ser substituídos por próteses vasculares durante a operação, a mortalidade nos primeiros 30 dias é muito alta. Esta é uma média das estatísticas para tornar diferentes procedimentos comparáveis. As complicações incluem sangramento, que pode causar pressão para contrair estruturas adjacentes importantes. Basicamente, deve-se dizer que o quadro clínico de uma dissecção aórtica pode ser particularmente grave e com risco de vida, de modo que um paciente muitas vezes só pode se beneficiar da operação em comparação.

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Duração da operação

Diferentes procedimentos são necessários dependendo da localização e extensão da dissecção aórtica. Desde uma inserção de stent (um stent) até uma substituição completa do segmento vascular, os vários procedimentos podem levar diferentes períodos de tempo. Em alguns casos, é necessária uma conexão com a máquina coração-pulmão, o que requer preparação e acompanhamento cuidadosos. Assim, a duração da operação pode ser de várias horas.

Como funciona a operação?

Dependendo do procedimento cirúrgico, um stent é inserido por meio de um grande vaso sanguíneo na coxa, onde o fio (cateter) é empurrado para o vaso sanguíneo até o ponto crucial, ou em um procedimento chamado de abertura do tórax, com preparação cuidadosa das estruturas relevantes . Com esse procedimento aberto, a máquina coração-pulmão também é necessária, que desliga a área afetada do vaso da corrente sanguínea e deixa o cirurgião livre para editar e substituir a seção vascular.

Expectativa de vida com dissecção aórtica

Expectativa de vida com uma dissecção aórtica depende muito se é do tipo A ou B., com o tipo B geralmente tendo uma visão melhor. Além disso, a expectativa de vida depende naturalmente do Doenças anteriores do paciente e sua condição clínica no momento do evento agudo. Próximo a ele tem um dissecção rompida (tipo A ou B) sem tratamento médico de emergência imediato tem um prognóstico muito ruim de alguns minutos a um máximo de horas ou dias. Sem cirurgia, a taxa de mortalidade de uma dissecção do tipo A aumenta em cerca de 1% por hora. Por outro lado, se esses pacientes sobreviveram à operação e aos dias e semanas críticos subsequentes, eles ainda têm uma expectativa de vida relativamente apropriada para a idade, desde que não ocorram complicações tardias. Em Dissecções tipo B a expectativa de vida é bastante boa, exceto por dissecções rompidas. Cerca de 80-90% sobrevivem ao primeiro ano com tratamento conservador e as complicações muitas vezes podem ser resolvidas com métodos intervencionistas (cateteres e stents). Se o curso não for complicado, a expectativa de vida geralmente não é drasticamente reduzida.

previsão

Devido às novas técnicas cirúrgicas e aos avanços na medicina de emergência, o prognóstico da dissecção aórtica melhorou dramaticamente. No entanto, permanece dissecção aguda da aorta um quadro clínico perigoso com um quadro relativamente alto Letalidade (Mortalidade). Sobre 20% dos pacientes com quadro clínico agudo não chegam mais vivos ao hospital. Outros 20 a 25% morrem na clínica antes que o diagnóstico seja feito. Sem terapia, a taxa de mortalidade aumenta em um por cento por hora. A detecção precoce da emergência é crucial para o prognóstico, de forma que uma operação possa ser iniciada antes que haja um suprimento insuficiente do cérebro, intestinos ou extremidades ou complicações cardíacas graves. Também é crucial que a dissecção já tenha rompido, o que piora drasticamente o prognóstico. Enquanto anteriormente apenas 1 a 2 entre 10 pacientes com dissecção do tipo A sobreviviam à primeira semana e quase nenhum sobrevivia ao primeiro ano, hoje 90% dos pacientes sobrevivem a uma operação e 80% no mês seguinte. Sem cirurgia, no entanto, apenas cerca de metade dos pacientes com dissecção do tipo A sobrevive ao primeiro mês após o evento agudo. No caso de pacientes com tipo B, no entanto, 80-90% dos pacientes sobreviveram ao primeiro ano com terapia puramente medicamentosa.